様式第14号

保有個人情報の開示決定等に関する意見書

年　月　日

(実施機関)様

（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名)　　　

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地)

　　年　月　日付で照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示に関しての御意見	□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

    (1)　支障(不利益)がある部分

    (2)　支障(不利益)の具体的理由	
連絡先