様式第10号
文書番号
年　月　日

開示請求事案移送書

(他の実施機関)様
(実施機関)

　年　月　日付で請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第85条第1項の規定により、下記のとおり移送します。

記

開示請求に係る保有個人情報の名称等		
開示請求者氏名等	氏名 ：
住所又は居所：
連絡先：

    法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
    本人の状況  □未成年者(　　　　　月　　日生)  □成年被後見人
                □任意代理人委任者　　　　　　　　　　　〕
    本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・開示請求書
・移送前に行った行為の概要記録
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備考	(複数の実施機関に移送する場合には、その旨)