様式第16号

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年	月	日
(実施機関)	様

(ふりがな)
氏名	 	
住所又は居所
〒	℡	(	)

個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第87条第3項の規定により、下記のとおり申出をします。

記

1	保有個人情報開示決定通知書の番号等文書番号：
日	付：

2	求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人
情報の名称等	
実	施	の	方	法	
	
(1)	閲覧	①	全部
②	一部
(	)	
	
(2)	複写したものの交付	①	全部
②	一部
(	)	
	
(3)	その他
(	)	①	全部
②	一部
(	)	

3	開示の実施を希望する日
年	月	日	午前・午後

4	「写しの送付」の希望の有無	有	：同封する郵便切手等の額	円
無