様式第3号
条例個人情報ファイル簿
	管 理 番 号		
個フ	

ァ	人	情イ ル の	

名	報称	

実	
施	
機 関 の	
名	
称	
	
個人情報ファイルが供 さ れ る 所 管 課	
	
個人情報ファイルの利	用	目	的		
個人情報ファイルの記	録	項	目	

個人情報ファイルの記	録	範	囲	
	
記収	録
集	情	報方	の法	
	
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨	
	
記	録	情	報	の経 常 的 提 供 先	
	オンライン結合の有無	☐有
☐無	
法 令 等 に よ　る訂正又は利用停止
等 の 特 別 の 手 続	☐有
☐無	※有の場合
法令名及び該当条〔内容：		
〕		
個フ	

ァ	人	情イ ル の	

種	報別	条例第４条
	
開
受名	示
理称	請 求
す る 組及 び 所	等
織在	を
の地	
名	称：
 所在地：	

備				
考