様式第４号（第８条関係）

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鳥取県後期高齢者医療広域連合長　　

東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等免除取消通知書

　東日本大震災に係る鳥取県後期高齢者医療広域一部負担金等の免除に関する要綱第６条に基づく一部負担金等免除については、下記の理由により取消しましたので通知します。

被保険者番号	　	
氏名	　	
取消年月日	　	
取消理由	　	

不服申立て及び取消訴訟
　この処分に不服のある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に、鳥取県後期高齢者医療審査会に対して審査請求することができます。なお、この決定の取消の訴えは、審査請求の裁決を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、裁決を経ないでも提起できます。この訴えは、裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、鳥取県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、鳥取県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、裁決の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

問い合わせ先

〒
住　　所

電話番号