様式第２号（第６条関係）
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　		東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等免除証明書					　	
　							　	
　												　	
被保険者番号	　	
被保険者	住　　所	　	
	氏　　名	　	
	生年月日	　	
特例の内容及び有効期限	○一部負担金等の免除
※保険外併用療養費・療養費・訪問看護療養費・特別療養費の一部負担金相当額を含む。
（　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで）	
	○食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額の免除

（　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで）	
　												　	
　												　	
　	上記のとおり、後期高齢者医療一部負担金等の免除を行っている者であることを証明する。	　	
　												　	
　												　	
　												　	
　												　	
　		年　　　月　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　												　	
　												　	
　												　	
　			鳥取県後期高齢者医療広域連合長