様式第１号（第４条関係）
東日本大震災後期高齢者医療一部負担金等免除申請書

届出者名		本人との関係		
連絡先電話番号		

被保険者番号		
被　保　険　者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
	住所		
減免等の内容	免　　　　　　除	
（免除を申請する理由）
　　東日本大震災により、後期高齢者医療の被保険者が以下の事由のいずれかに該当したため。（申請者において該当する番号を○で囲んでください。）
　１　　住家の全半壊、全半焼又はこれに準ずる被災をした方
　２　　主たる生計維持者が死亡又は重篤な傷病を負った方
　３　　主たる生計維持者の行方が不明である方
　４　　主たる生計維持者が業務を廃止又は休止した方
　５　　主たる生計維持者が失職し、現在収入がない方
　６　　原子力災害対策特別措置法第１５条第３項の規定による、避難のための立退き又は屋内への退避に係る内閣総理大臣の指示の対象地域であるため避難又は退避を行っている方
　７　　原子力災害対策特別措置法第２０条第３項の規定による、計画的非難区域及び緊急時避難準備区域の設定に係る原子力災害対策本部長の指示の対象となっている方
８　 原子力災害対策特別措置法第１７条第８項の規定により設置された原子力災害現地対策本部の長が、事故発生後１年間の積算線量が２０m㏜を超えると推定されるとして特定した住居に居住しているため、避難を行っている方
　９　　１～８に準ずる事由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　	
　　鳥取県後期高齢者医療広域連合長　　様

上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療の一部負担金等の免除を申請します。

　　　年　　月　　日
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

証明書類が添付できない理由		

鳥取県後期高齢者医療広域連合長　　様

上記申請者の申立てが正しいことを証明します。

　　　年　　　月　　　日

　　　　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者との関係　　　　　　　　　　　　　　　　）
　	
申請する際、被保険者証を提出するとともに必要に応じて広域連合長が必要と認める書類を添付してください。